KŘESŤANSKÁ  PEDAGOGICKO-PSYCHOLOGICKÁ  PORADNA

Pernerova 427/8, Karlín, 186 00, Praha 8  tel.: 222 322 624

                    

Dotazník pro rodiče – zmapování školní připravenosti v MŠ  (jaro)
Žádám o zmapování školní připravenosti mého dítěte skupinovou a individuální formou v prostředí MŠ.

Souhlasím s poskytnutím osobních údajů Křesťanské pedagogicko-psychologické poradně pro potřeby psychologického anebo speciálně pedagogického vyšetření v rozsahu nezbytně nutném pro toto vyšetření na dobu jejich archivování. Údaje poradna bez Vašeho souhlasu neposkytne dalším osobám a bude dbát na Vaše právo na ochranu soukromí. Poradna smí údaje použít při anonymním statistickém vykazování své činnosti.

Jméno a příjmení dítěte:

Datum narození:	Telefon rodičů:

Email:	
Bydliště:
	
Adresa mateřské školy:

Třída/oddělení:
	
Matka:  Jméno a příjmení :
               Rok nar., vzdělání, současné zaměstnání:	
Otec:  Jméno a příjmení :
           Rok nar., vzdělání, současné zaměstnání:	
Kdo žije ve společné domácnosti?	
Sourozenci dítěte:
Jméno	Datum narození	Zdravotní stav	Školní prospěch	

				
				
Zdravotní stav:
Je dítě v péči některých odborných lékařů? Bere trvale nějaké léky? 

Logopedie: ANO (od věku, jak dlouho)                                                                   NE	
Prodělalo dítě nějaké závažnější nemoci, úrazy, operace?	
Mimoškolní aktivity, zájmy dítěte
Zájmové kroužky:
	
Oblíbené činnosti, hry, hračky:

Budoucí ZŠ
Do jaké ZŠ půjde dítě k zápisu?

Uvažujete o možnosti odkladu školní docházky?     ANO           NE            NEVÍM	

Datum: ………………………… 	Podpis zákonného zástupce: ……………………………..